La cycloplégie – Examen sous skiacol et atropine

L’examen sous collyre cycloplégique : Atropine® ou Skiacol®, permet de relâcher les spasmes accommodatifs, c’est-à-dire les blocages anormaux de la mise au point. Ces spasmes sont source d’inconfort : vision floue, migraine, … Ils sont également responsables d’erreurs de prescription de lunettes. L’ophtalmologue trouve une fausse myopie car vous avez « spasmé », c’est-à-dire « forcé » sur vos yeux lors de l’examen de vue. En cas de cycloplégie, les pupilles seront dilatées et la vision légèrement floutée afin de lever l’accommodation. Les mesures habituelles de la vision seront ensuite faites de manière plus précise. L’examen est réalisé chez l’enfant, l’adulte souffrant d’asthénopie (fatigue visuelle), en cas de doute sur les corrections portées, ou par sécurité avant une chirurgie réfractive.

Qu’est-ce que l’accommodation ?

• L’accommodation est le mécanisme qui permet de faire la mise au point de la vue d’un objet, en fonction de sa distance : c’est le phénomène qui permet de maintenir une vision nette d’un objet que l’on rapproche, à la manière d’un « focus » d’appareil photo.
• Elle met en jeu le cristallin et le muscle ciliaire. La capacité d’accommodation est maximale à la naissance et diminue progressivement avec l’âge. Ceci explique qu’à partir d’un certain âge, la vision de près devient de plus en plus difficile si bien que le patient est obligé d’éloigner les objets pour les voir nets : c’est la presbytie.
• A contrario, les jeunes patients qui ont une grande capacité d’accommodation et beaucoup d’activités en vision de près voire de très près (smartphones), sollicitent excessivement ce mécanisme, ce qui aboutit à des spasmes accommodatifs, pouvant se traduire par une fatigue visuelle.
• Lors d’un examen de vision classique, les résultats peuvent être biaisés par le fait que le patient accommode plus ou moins : en cas d’accommodation importante du patient, les patients myopes risquent d’être sur corrigés, et les patients hypermétropes sous corrigés ou pire, corrigés avec des lunettes de myope !
• L’accommodation étant un phénomène automatique, permanent, qu’on ne peut pas volontairement contrôler, l’examen de la vision standard, lorsqu’il est bien réalisé, utilise des procédés visant à réduire au maximum la part d’accommodation du patient, afin d’obtenir un résultat fiable, qui soit en accord avec la plainte du patient.
• C’est lorsque le résultat semble ne pas être fiable ou lorsque la situation requiert une mesure exacte de la correction, que l’ophtalmologiste décide de réaliser l’examen sous collyres cycloplégiques.

Pourquoi réaliser un examen sous collyres cycloplégiques ?

La plupart du temps, l’examen visuel classique (sans cycloplégique), bien que biaisé par l’accommodation, ne pose pas de problème s’il est jugé fiable, cohérent avec la plainte du patient et qu’il améliore la qualité de vision du patient sans créer d’inconfort.
Cependant, certaines situations nécessitent absolument de supprimer l’aléa lié à l’accommodation, afin d’avoir un résultat qui ne laisse aucun doute :

• Les enfants en âge pré verbal (moins de 3 ans) : la mesure de l’acuité visuelle étant impossible, l’ophtalmologiste ne peut se fier qu’à la mesure de correction automatique, qui a donc besoin d’être la plus exacte possible.
• Les enfants de plus de 3 ans et adolescents n’ayant jamais porté de correction : ils ont un pouvoir d’accommodation très fort, qu’on ne peut freiner par les techniques usuelles d’examen de la vision standard. L’ophtalmologiste a donc besoin de réduire le risque d’erreur de mesure qui est très important car l’examen standard dans ces cas est très peu fiable.
• Le résultat de la mesure standard ne correspond pas aux symptômes rapportés par le patient : possiblement parce que ce résultat est faussé par l’accommodation. L’ophtalmologiste a donc besoin de savoir s’il s’agît d’un problème de correction optique ou de fatigue visuelle.
• Les myopes qui ont des céphalées ou qui ont une augmentation très forte : le risque est que le patient soit habituellement surcorrigé. L’ophtalmologiste a besoin de s’assurer de ne pas augmenter à tort la correction du patient.
• Les hypermétropes qui ont des céphalées malgré leurs lunettes ou qui n’arrivent pas à s’adapter à leurs lunettes : c’est en général leur fort pouvoir accommodatif qui est responsable de leurs symptômes. L’ophtalmologiste a besoin de connaître la correction exacte, afin d’adapter au mieux la prescription de lunettes.
• Les patients qui ont un strabisme : le strabisme étant aggravé par l’accommodation, il faut prescrire la correction optique qui permet au patient de supprimer complètement son accommodation, donc la mesurer sous ATROPINE®. L’ophtalmologiste cherche à prescrire la correction totale.
• Les patients qui ont une amblyopie : dans l’amblyopie, l’œil a besoin de recevoir une image de la meilleure qualité qui soit, pour pouvoir développer au mieux sa vision. Il faut également mesurer la correction sous ATROPINE®. Dans ce cas également, l’ophtalmologiste cherche à prescrire la correction totale. 
• Les patients qui font des chalazions à répétition : il a été montré une corrélation entre la survenue de chalazions à répétitions et une hypermétropie méconnue ou sous corrigée, ou encore une myopie sur corrigée. Dans ces trois cas, les patients ne se plaignent pas de mauvaise vision, mais parfois de fatigue visuelle, en raison d’un spasme accommodatif. L’ophtalmologiste cherche alors à déterminer la correction optique optimale pour diminuer la fatigue visuelle, ce qui aura pour effet indirect de réduire la fréquence de survenue des chalazions.
• Les patients éligibles à une chirurgie réfractive : l’ophtalmologiste cherche à déterminer la correction exacte, car la chirurgie vise à donner une correction définitive, qu’on ne pourra pas modifier au fil du temps.

En quoi consiste la cycloplégie ?

• La cycloplégie est le procédé qui consiste à freiner le mécanisme d’accommodation du patient à l’aide de collyres, dans le but de mesurer sa correction optique, sans que celle-ci ne soit « faussée » par l’accommodation ou la fatigue visuelle.
• Les collyres cycloplégiants ont pour effet de paralyser temporairement le muscle ciliaire, empêchant ainsi que l’œil ne cherche à faire sa propre mise au point, pendant que l’ophtalmologiste ou l’orthoptiste est en train de mesurer sa correction optique. Cela qui rend le résultat plus fiable.

Quels sont les effets des collyres cycloplégiques ?

• Le Skiacol®(Cyclopentolate) est le plus utilisé des deux, car il est plus rapide à mettre en œuvre, et induit un flou visuel plus court (12 à 36 heures).
• La cycloplégie obtenue avec Skiacol® est moins puissante qu’avec Atropine®, mais suffisante pour la majorité des indications.
• Le Skiacol® est contre-indiqué avant l’âge de 1 an, et chez les patients ayant des antécédents de crises convulsives ou épilepsie. En cas d’allaitement maternel, il est préférable de suspendre l’allaitement pendant 48 heures ou de différer l’instillation du collyre. En cas de grossesse, il est conseillé de comprimer le point lacrymal pendant 1 minute après instillation du collyre, puis essuyer l’excès qui déborde sur la joue, afin de limiter le passage de produit dans la circulation générale.
• L’Atropine® existe en 3 dosages selon l’âge du patient : 0.3% de 0 à 2 ans, 0.5% de 2 à 12 ans, et 1% au-delà de 12 ans). Le flou visuel induit peut durer 2 à 7 jours après la dernière instillation.
• L’Atropine® est le produit à privilégier pour les enfants de moins de 1 an ou pour les patients présentant un strabisme ou une amblyopie puisqu’on a besoin dans ces indications, d’obtenir l’effet cycloplégiant le plus puissant possible. Pour cette même raison, L’Atropine® est utilisée comme alternative au Skiacol® lorsque l’effet de ce dernier est insuffisant, ce qui peut arriver notamment sur les pupilles foncées (patients africains ou asiatiques).
• Les mêmes précautions sont à prendre en cas de grossesse ou d’allaitement maternel qu’avec le Skiacol®.
• En plus de l’effet cycloplégiant, Skiacol® et Atropine® dilatent la pupille, ce qui peut permettre par la même occasion de réaliser un examen du fond de l’œil. Cet examen qui n’est pas le but premier des collyres cycloplégiques, est néanmoins utile en cas de strabisme, d’amblyopie ou de bilan pré-opératoire de chirurgie réfractive.
• La dilatation des pupilles entraîne une sensibilité à la lumière, pour laquelle il est recommandé de porter des lunettes de soleil afin d’en diminuer le désagrément.
• La vision floue qui résulte de l’instillation des collyres cycloplégiques est plus ou moins importante, en fonction du degré de correction de chaque patient : le patient hypermétrope sera plus gêné en vision de près qu’en vision de loin et le patient myope aura la gêne inverse. Néanmoins, le fait de porter les lunettes habituelles va partiellement corriger la vision de loin, suffisamment pour que le patient puisse se déplacer assez facilement même en extérieur.
• En revanche, la conduite automobile est trop dangereuse donc proscrite, du fait de la vision floue, du risque d’éblouissement et de la somnolence qui peuvent être induits.

En pratique

• La nécessité d’un examen sous cycloplégique est déterminée soit après un examen de vue classique, soit de façon systématique pour un strabisme ou un bilan pré opératoire. Dans les deux cas, il y a toujours deux examens de vue : un avant et un après instillation des gouttes.
• Le plus souvent, cet examen sous cycloplégique fait l’objet d’une consultation ultérieure, pour des raisons d’organisation du cabinet (éviter l’engorgement des salles d’attente et le retard pour les patients suivants) ou du patient, qui n’est pas préparé à avoir une vision floue pour le reste de la journée.
• Lors de cette deuxième consultation, le patient a au préalable instillé son collyre, et arrive au cabinet prêt à réaliser l’examen.
• Après réalisation de l’examen, l’ophtalmologiste explique au patient ses conclusions et lui préconise une prise en charge adéquate.
• Selon le produit utilisé, la gêne du patient dure plus ou moins longtemps, mais comme il a été prévenu préalablement, il s’est organisé en conséquence.

Conclusion

• La réalisation d’un examen de la vue sous collyre cycloplégique n’est pas un examen systématique de routine, mais résulte d’un raisonnement médical de l’ophtalmologiste pour aboutir à un diagnostic précis.
• Elle est indispensable pour éviter les erreurs de correction, corriger un strabisme accomodatif ou pratiquer une chirurgie réfractive.
• Elle est prescrite par l’ophtalmologiste lorsque le bénéfice pour le patient est jugé plus important que les désagréments qui lui sont inhérents (vision floue, 2^ème consultation).