Opérations et traitements laser du glaucome
Il n’existe pas un mais des glaucomes. Les opérations du glaucome sont-elles également multiples et visent à abaisser la tension oculaire. Il s’agit de traitements laser réalisés en consultation ou au bloc opératoire, ou de véritables chirurgies : mini invasives (MIGS), filtrante (trabéculectomie et sclérectomie) et pose de drains. En cas de glaucome à angle étroit, ou de glaucome évoluant sous traitement médical (gouttes), votre ophtalmologue vous proposera certainement une opération. Attention, les chirurgies du glaucome ne permettent pas de guérir le glaucome ! Il s’agit d’opérations de la tension oculaire permettant de l’abaisser afin de ralentir l’évolution de votre glaucome.
Sommaire
Les opérations du glaucome
Les opérations du glaucome sont multiples. Il faut distinguer les lasers se réalisant au cabinet, plutôt bénins et rapidement indiqués lors de la découverte d’un glaucome, des chirurgies vraies réalisées au bloc opératoire. Les principales interventions sont :
L’iridotomie périphérique laser (IP)
- L’intervention est réalisée en cas de glaucome à angle étroit ou risque de glaucome par fermeture d’angle.
- Un examen par OCT ou une UBM sont fréquemment réalisés avant pour objectiver l’obstruction du trabéculum (système de drainage de l’humeur aqueuse) par votre iris.
- L’intervention consiste à réaliser un petit trou dans l’iris afin de normaliser la circulation de l’humeur aqueuse dans votre œil et libérer le trabéculum. Un suivi sera néanmoins nécessaire ensuite !
La trabéculoplastie laser (SLT)
- La trabéculoplastie laser, aussi appelée laser SLT ou Selective Laser Trabeculoplasty permet d’augmenter la perméabilité du trabéculum, la membrane responsable de l’évacuation de l’humeur aqueuse.
- Très utilisé dans les pays anglo-saxons et sous-utilisée en France, le laser SLT permet de faire l’effet d’une goutte hypotonisante.
- Il peut être réalisé en première intension à la découverte d’un glaucome si vous avez des difficultés à mettre vos collyres, ou en seconde intension si vous tolérez mal vos traitements ou avez trop de collyres à instiller.
- Le laser agit pendant 2 à 5 ans en moyenne et peut être renouvelé.
La chirurgie filtrante – Trabéculectomie et sclérectomie
- La chirurgie filtrante est la première chirurgie du glaucome développée. La trabéculectomie est l’intervention la plus réalisée dans le monde, et la sclérectomie en est une variante.
- Pendant la trabéculectomie, le chirurgien réalise une petite voie de dérivation entre l’intérieur de votre œil et sous votre conjonctive. Pour cela, il réalise un trou dans votre trabéculum lors de la trabéculectomie, ou l’amincit lors de la sclérectomie.
- L’humeur aqueuse déviée vient se loger sous la conjonctive, où elle est absorbée naturellement par vos tissus péri-oculaires.
Le laser diode – Cyclo affaiblissement
- Le laser diode permet de réduire la sécrétion d’humeur aqueuse dans votre œil en cautérisant les corps ciliaires, l’organe la sécrétant derrière l’iris.
- Le laser est réalisé au bloc opératoire car il nécessite une anesthésie soigneuse. Plusieurs impacts de laser sont réalisés sur vos corps ciliaires préalablement repérés au travers de votre pupille.
- Le traitement est destiné aux glaucomes avancés ne pouvant être traités par une chirurgie filtrante. Le laser peut être réalisé dans sa version complète (diode thermique) ou sa version microdosée (sub-cyclo).
Les MIGS – Minimally Invasive Glaucoma Surgery
- L’innovation en glaucome est permanente afin de trouver le traitement parfait. Cependant celui-ci n’existe (encore) pas !
- Depuis quelques années, les MIGS, nouvelles chirurgies mini invasives font l’actualité. Cependant nombre de dispositifs ont déjà été abandonnés !
Inutile de se perdre dans les différentes innovations sur lesquelles nous n’avons que peu ou pas de recul, voici les MIGS utilisés en pratique en France :
- L’iStent – Il s’agit d’un petit drain se plaçant dans le trabéculum afin d’augmenter son débit d’évacuation. Il fait l’effet d’une goutte et ne peut pour le moment qu’être posé lors de l’opération de la cataracte.
- Le XenGel – C’est un petit tube en gélatine porcine permettant de conduire l’humeur aqueuse du trabéculum à sous la conjonctive. Son efficacité est celle d’une sclérectomie profonde non perforante.
- Le PreserFlo – C’est un drain fabriqué dans un matériau se voulant inertes (le SIBS) afin de limiter la fibrose de votre conjonctive responsable des remontées de tension oculaire. Le drain ferait l’effet d’une trabéculectomie améliorée, cependant les études de suivi à long terme pourraient faire revoir cette position et diminuer son utilisation.
Quand opérer le glaucome ?
Attention à ne pas tomber dans la facilité, on n’opère pas un glaucome pour ne pas mettre de gouttes ou le guérir. Une indication d’opération du glaucome doit être minutieusement posée ! Voici quelques exemples :
- L’iridotomie périphérique permet de prévenir le glaucome aigu en cas de mécanisme de blocage pupillaire.
- La trabéculoplastie permet de faire l’effet d’une goutte pendant 2 à 5 ans et limite ainsi l’inconfort des instillations quotidiennes.
- L’opération de la cataracte permet de prévenir le glaucome aigu en cas de cristallin top épais (mécanisme de flèche cristalinienne).
- La trabéculectomie est l’intervention de choix en cas de glaucome à angle ouvert ou étroit.
- La sclérectomie profonde non perforante est une spécificité française et soviétique pouvant être proposée en cas de glaucome à angle ouvert.
- Le laser diode est une opération du glaucome avancé, quand le champ visuel est très altéré.
- Les drains et tubes sont indiqués en cas d’échec d’une chirurgie filtrante avec un champ visuel encore partiellement conservé.
Attention ! Il ne faut pas opérer un glaucome car il est grave, mais car il s’aggrave. En cas de découverte tardive de votre glaucome, une goutte quotidienne ou un laser réalisé en consultation suffit parfois à le stabiliser !
Que se passe-t-il après l’opération ?
- Votre chirurgien vous prescrira des gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires afin de contrôler l’inflammation et diminuer le risque d’infection. En fonction de la technique employée, il faudra poursuivre ou arrêter les traitements de la tension oculaire.
- Un suivi régulier de votre tension oculaire et de l’évolution de la dégradation de votre nerf optique sera réalisé.
Quel taux de réussite pour une opération du glaucome ?
Les opérations du glaucome par chirurgie filtrante sont dépendantes de votre cicatrisation ! En cas de cicatrisation excessive, il faudra réaliser des retouches par grattage, injection d’anti-cicatrisant ou laser. Les chiffres à retenir sont :
- 70 % des patients auront une réussite immédiate.
- 30% des interventions nécessitent une retouche afin d’ajuster le débit d’évacuation de l’humeur aqueuse.
- 10% des interventions se solderont par un échec partiel avec nécessité de reprise d’un traitement hypotonisant en collyres.
Le glaucome est un grand simulateur. La tension oculaire peut varier au cours des périodes de la vie et les traitements ou interventions régulièrement ajustés. Seul le suivi avec votre ophtalmologiste permettra de gagner ce poker menteur.
Aurai-je besoin d’une nouvelle intervention chirurgicale ?
- Pour certains patients, les bénéfices de la chirurgie durent tout une vie. Pour d’autres, la tension oculaire remonte lentement ou brutalement. Ils devront dans ce cas à nouveau remettre des collyres ou être opérées.
- Ces ajustements thérapeutiques permettent de ralentir la dégénérescence du nerf optique.
- De nombreux patients sont mécontents du travail de leur chirurgien car la tension remonte. Il s’agit pourtant d’un processus de cicatrisation venant de leur œil et non d’une opération ratée.
- Comme pour un cancer, l’opération du glaucome permettra une rémission chez certains patients, d’autres auront besoin de plusieurs cures et certains ne gagneront pas ce combat.
- Il est primordial d’éviter l’errance médicale une fois suivi par un spécialiste du glaucome.
Deuxième avis glaucome
- Si vous désirez un second avis pour votre glaucome, ne vous présentez pas en consultation les mains vides, mais avec un suivi détaillé : comptes rendus de consultations, traitements, tensions, champs visuels,…
- Un avis neuf sur votre maladie est un avis reprenant tout votre historique de manière factuel. La représentation de la maladie par le patient est souvent biaisée par la volonté d’avoir un avis en contradiction avec les décisions précédemment prises. Cette attitude est malheureusement contre productive pour votre santé visuelle.
Quels sont les effets secondaires de la chirurgie du glaucome ?
La chirurgie du glaucome peut avoir des effets secondaires, comme toute opération. Après l’opération, la vision sera floue, l’œil gonflé et douloureux. Il s’agit là de suites normales.
Les effets secondaires et complications sont les suivants :
- Remontée de tension oculaire ou pic postopératoire.
- Baisse trop importante de la tension oculaire et hypotonie.
- Altération de la cornée : kératite ou ulcère.
- Fuite postopératoire.
- Perte de vision.
Les opérations du glaucome ne sont jamais bénignes et ne doivent pas être indiquées pour arrêter des collyres bien supportés ou pour espérer guérir et gagner de la vision. En dehors de lasers de consultation (Iridotomie et Trabéculoplastie), un discours mesuré et parfois pessimiste de la part du chirurgien est attendu.
Questions fréquentes
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Oui et non !Il faut comprendre que le glaucome est une dégénérescence du nerf optique liée à des anomalies de la tension oculaire. En pratique, l’opération du glaucome est donc une opération de la tension oculaire afin de stopper la dégénérescence du nerf optique. Cependant il est impossible de régénérer le nerf optique. En bref, en glaucome, tout le champ visuel perdu l’est définitivement.
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Oui ! Il est possible de retirer la cataracte en même temps qu’un geste sur la tension oculaire est réalisé : pose de stent ou chirurgie filtrante.
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Les effets secondaires des opérations du glaucome sont nombreux, variés, et dépendent du type d’opération réalisé. Cependant, toute décision chirurgicale est établie sur la balance bénéfices risques. En creux, il est préférable de s’exposer à certains effets secondaires plutôt que de perdre la vue à cause du glaucome.
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Le taux de réussite d’une opération du glaucome dépend de la technique utilisée. Une estimation grossière reviendrait à dire :
- 95 % pour une pose de stent (iStent) – Mais l’opération est réservée aux glaucomes peu agressifs.
- 90 % pour une chirurgie filtrante, avec 30 % de retouches afin d’ajuster la tension (laser ou grattage « needling »).
- 80 % pour un laser diode – Réservé aux glaucomes réfractaires.
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Il faut compter une convalescence de minimum 15 jours après une opération du glaucome. La vision sera floue et la chirurgie généralement fragile au début. Il faudra donc rester au calme.
4 commentaires
jean françois dehay
bonjour,
j’ai subi une intervention laser pour un glocaume oeil gauche. Mon ophtalmo débordé ne m’a pas parlé des effets secondaires tels qu’objets flottants, mouches etc. j’ai repris un RDV urgent pour être rassuré car c’est normal apparemment. il y a 10 jours désormais. depuis ce matin, j’ai une « vague » noire qui occulte pratiquement l’intégralité de l’oeil, donc panique … et pourtant on m’a dit que mon oeil a bien réagi au laser, je ne vois presque pas de l’oeil gauche, est ce normal ??
merci…
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Dr Romain Jaillant
Bonjour,
Il est indispensable de consulter.
Bien à vous.
hocquard
Mon oeil gauche est atteint de dmla humide cataracte et glaucome on me propose une pose de stent . la tension oscille entre 18 et 20 ma vision est à 5 dixième de cet oeil
c’est l ‘ophtalmo qui doit m opérer de la cataracte qui m’a proposé cette pose .mon optalmo lui ne ma jamais parlé de cette éventualité je suis donc perdue sur la gravité de mon état
(l oeil droit est traité aussi pour un glaucome avec début de cataracte.)
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Marie Seminel
Bonjour
La pose de stent peut se faire en per operatoire à loccasion de la chirurgie de la cataracte. Celle ci peut aider à baisser votree tension intra oculaire. Vous pouvez en rediscuter avec votre ophtalmologiste referent.
Bien sincèrement