Trabéculectomie et sclérectomie – Chirurgie filtrante

Qu’est-ce que la trabéculectomie pour le glaucome ?

• La trabéculectomie est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée dans le monde pour le glaucome.
• Elle permet de réduire la pression à l’intérieur de votre œil lorsque les traitements médicaux (collyres) ou les lasers de consultation (iridotomie et SLT) ne sont pas suffisants.
• Lors de cette opération, un petit trou est pratiqué dans la paroi de l’œil et une « valve » aussi appelée « volet » ou “soupape” est créée au-dessus de ce trou pour permettre au liquide de s’échapper de l’œil de manière contrôlée.
• Le liquide est dérivé de l’intérieur de votre œil, en contournant le trabéculum et s’évacue par le petit trou et la « trappe », tout en restant sous la conjonctive (membrane transparente externe de l’œil recouvrant la sclère).
• Cela forme une petite ampoule ou « bulle » invisible à l’œil nu sous la paupière supérieure. Le liquide évacué est absorbé par les vaisseaux de la conjonctive, votre œil ne coulera pas.
• La trabéculectomie est une opération très délicate, réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie locale de l’œil. Elle dure environ 30 minutes.
• Après l’opération, vous pourrez normalement cesser de prendre les collyres contre le glaucome. Il faudra cependant strictement suivre le traitement postopératoire composé de gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires pour prévenir toute infection et contrôler l’inflammation.
• La trabéculectomie est l’opération du glaucome la plus pratiquée dans le monde. Il s’agit d’une chirurgie dite perforante. Une autre option développée dans les années 80 s’appelle la sclérectomie.

Chirurgie filtrante

• La chirurgie filtrante désigne l’ensemble des opérations du glaucome dérivant l’humeur aqueuse sous la conjonctive. Il s’agit donc de la trabéculectomie, de la sclérectomie profonde et plus rarement des drains ou valves.

Quand réaliser une trabéculectomie ou une sclérectomie ?

• En cas de glaucome évoluant sous traitement médical bien conduit votre ophtalmologue peut recommander une trabéculectomie pour ralentir ou stopper son aggravation.
• La trabéculectomie est un traitement possible du glaucome à angle fermé, du glaucome à angle ouvert et des glaucomes primaires et secondaires.
• La sclérectomie n’est possible qu’en cas de glaucome à angle ouvert.

L’opération

Avant la chirurgie – Se préparer

• Les opérations du glaucome se déroulent en chirurgie ambulatoire. Vous ne passerez pas de nuit à l’hôpital ou à la clinique.
• Il faudra se rendre à une consultation d’anesthésie avant l’intervention. L’anesthésiste vous demandera de poursuivre vos traitements habituels sauf les anticoagulants, qui devront être arrêtés dans certaines circonstances.
• Le jour de l’intervention, présentez-vous à jeun (sans avoir mangé, ni bu, ni fumé, 6 heures avant l’horaire de convocation).

L’opération

• L’opération se déroule sous anesthésie locale de l’œil. Des collyres anesthésiants et une infiltration sous la conjonctive permettent d’empêcher toute douleur.
• Le chirurgien sera en conditions stériles, vous serez recouvert d’un champ opératoire stérile ne laissant dépasser que votre œil à opérer. Vous serez ébloui par la lumière du microscope et ne verrez pas le chirurgien opérer.
• Un blépharostat maintiendra votre œil ouvert.

• Vous sortirez du bloc avec une coque de protection sur l’œil.

Après l’opération

• Vous pourrez rentrer à votre domicile 1 à 2 heures après l’intervention. Commencez les collyres le lendemain de l’opération.
• Un premier contrôle de tension oculaire est généralement prévu le lendemain. Elle sera certainement basse.
• La vision est très floue après l’opération, elle remontera progressivement en 3 à 4 semaines.
• Des contrôles de tension oculaire réguliers seront prévus les deux premiers mois suivant l’intervention. En cas de cicatrisation excessive et de remontée de la tension, des retouches seront proposées afin de libérer la valve et réactiver la bulle. Il ne s’agit pas là d’échec de la chirurgie mais bien de réglages fréquemment nécessaires.

Facteur de réussite : la gestion de la cicatrisation

• Le succès de la trabéculectomie et de la sclérectomie dépend non seulement de l’intervention elle-même, mais aussi et peut-être surtout, de votre cicatrisation.
• Des visites de suivi pour ajuster le traitement postopératoire et la gestion de la « bulle » sont prévus les 2 premiers mois (3 à 4 visites en moyenne).

Outre les collyres anti-inflammatoires, le chirurgien peut proposer les ajustements suivants :

• Massage oculaire pour “forcer” le clapet et augmenter le flux d’évacuation jusqu’à ce qu’il se stabilise.
• Section d’un fil de suture pour libérer le “volet”, à l’aiguille ou au laser..
• Needling – Grattage de la bulle pour retirer la fibrose et injection d’un anti-cicatrisant (5-FU).

Risques et complications de la trabéculectomie

Beaucoup de patients verront leur tension oculaire et leur glaucome stabilisés de manière pérenne. Cependant, certains patients feront les frais de suites opératoires plus délicates, voire de complications. Les principales sont :

• Hypertonie oculaire – Il s’agit d’un échec de la chirurgie pour contrôler la tension oculaire. Cela se produit généralement à cause d’une cicatrisation excessive du site de la chirurgie. Cette fibrose gêne le drainage de l’humeur aqueuse. Si cela se produit, le site de l’opération peut être repris chirurgicalement en retirant le tissu cicatriciel. Une seconde opération peut également être réalisée à proximité pour abaisser la pression oculaire.
• Fuite de liquide à partir de la bulle de filtration – Parfois, la fuite se résout seule, mais une autre chirurgie pour réparer la fuite est parfois nécessaire.
• Hypotonie – Si l’opération permet un drainage trop important du liquide à l’intérieur de l’œil, la tension oculaire peut devenir trop basse. La vision devient floue du fait de cet œil trop mou.
• Saignement intraoculaire – Un saignement à l’intérieur de l’œil peut survenir à la suite d’une trabéculectomie, notamment en cas d’hypotonie sévère ou prolongée. Il peut se résorber à la remontée de tension ou nécessiter un drainage chirurgical.
• Infection de la bulle de filtration – Il existe un risque d’infection sur le site opératoire, immédiatement après l’intervention, ou de nombreuses années après, en cas de fuite tardive. Toute conjonctivite chez un patient opéré de glaucome doit donc être prise en charge avec sérieux !
• Cataracte – Le cristallin, la lentille naturelle de l’œil destinée à réaliser la mise au point, se trouble naturellement avec l’âge, c’est ce qu’on appelle la cataracte. La trabéculectomie est connue pour accélérer la formation d’une cataracte, mais son opération donne d’excellents résultats.

Vos risques opératoires peuvent varier en fonction de votre âge, de votre état de santé, de l’anatomie de votre œil et de la sévérité de votre glaucome. Quelles que soient les suites, ne renoncez jamais aux ajustements proposés par votre chirurgien afin de pérenniser les résultats de l’opération.

Questions fréquentes